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恐れ入りますが、次の事項に該当するものを記載してください
・血が出て、止まりにくかったことはありますか?
はい
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・歯を抜いたことがありますか?
はい
いいえ
・現在もしくは以前に、病気にかかったことはありますか?
はい
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・かかりつけの医院・病院はありますか?
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O型
AB型
分からない
・血圧は?
正常
高い
低い
mmHg (例:80〜120、半角で記入)
・現在服用中のお薬はありますか?
はい
いいえ
・お薬の名前はなんですか?
・薬でかぶれやしびれ、悪寒などを起こしたことがありますか?
はい
いいえ
・歯科医院で麻酔の注射をしたことがありますか?
はい
いいえ
・過去に麻酔で気分が悪くなったことがありますか?
はい
いいえ
・現在妊娠の可能性、または妊娠中ですか?
はい
いいえ
・知らせておいたほうが良いと思われる病気や体質はありますか?
はい
いいえ
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一人でも多くの方に医療サービスを提供したいと思いますので、
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